現(xiàn)在，刷醫(yī)?？ň涂梢越Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，許多地方也實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)費(fèi)直接結(jié)算，非?？旖莘奖恪?/p>

 

結(jié)算時(shí)，醫(yī)院會(huì)為患者出具一張醫(yī)保結(jié)算單，上面標(biāo)明了此次住院患者花了多少錢，醫(yī)保報(bào)了多少錢。

 

但許多人對(duì)拿到手的結(jié)算單并不是很了解，拿著報(bào)銷結(jié)算單發(fā)懵，就是因?yàn)榭床欢畣螕?jù)上的各種名詞，四處詢問報(bào)銷細(xì)節(jié)：

自付一、自付二、自費(fèi)是什么意思？

起付金額和超封頂金額是怎么回事?

住院費(fèi)能夠報(bào)銷多少？

......

 

 

 

教你讀懂醫(yī)保結(jié)算單

 

一般來說不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有所不同，因此各地醫(yī)保報(bào)銷的具體細(xì)節(jié)不盡相同。但是醫(yī)保報(bào)銷單上的一些專業(yè)詞語是相同的。

 

比如：起付標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)藥品、基本醫(yī)療之外費(fèi)用等。今天就幫大家解析一下，結(jié)算單上各個(gè)費(fèi)用名稱，來幫助大家迅速讀懂醫(yī)保報(bào)銷：

 

 

看懂這張表，上面的很多概念就不會(huì)混淆了。

 

比如自付和自費(fèi)，簡(jiǎn)單來說，這兩項(xiàng)都是需要個(gè)人支付的費(fèi)用。

“自費(fèi)”就是醫(yī)保不能報(bào)銷需要自己出錢的費(fèi)用；

 

“自付”是在醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷過程中產(chǎn)生的需要自己出錢的費(fèi)用。就是上圖中的起付金額、超過起付金額的個(gè)人支付比例部分、超過年度統(tǒng)籌限額部分等費(fèi)用。

 

醫(yī)保報(bào)銷的前提條件

 

 

圖片來源公眾號(hào)：人力曰

 

參保人可報(bào)銷的定點(diǎn)醫(yī)院范圍一覽表

 

圖片來源：SCIE《二級(jí)社保管理師》培訓(xùn)教材

 

參保人可報(bào)銷的藥品范圍一覽表

 

圖片來源：SCIE《二級(jí)社保管理師》培訓(xùn)教材

 

醫(yī)保報(bào)銷比例

 

以北京為例：

門診費(fèi)用

圖片來源：SCIE《三級(jí)社保管理師》培訓(xùn)課件

 

注意：北京門診起付線為1800元，年度內(nèi)基本醫(yī)療最高支付限額為2萬。

 

住院費(fèi)用

圖片來源：SCIE《三級(jí)社保管理師》培訓(xùn)課件

 

注意：北京住院起付線為1300元，年度內(nèi)最高支付限額為40萬。

 

醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)Q&A

 

“起付線”是醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)看病花費(fèi)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到一定金額后才予以報(bào)銷，此時(shí)的一定金額即“起付線”。

 

門診起付線為1800元，我們知道“起付線”以內(nèi)的門診費(fèi)用不在報(bào)銷范圍，只能自付，當(dāng)可報(bào)銷部分費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1800元后才予以報(bào)銷。

 

Q1：城鎮(zhèn)職工門診可報(bào)銷費(fèi)用超過1800元時(shí)是如何報(bào)銷的呢？

A1：超過1800元以上的門診費(fèi)用減去起付線（1800元）和不予報(bào)銷項(xiàng)目及個(gè)人全自付藥品和有自付藥品不予報(bào)銷部分，才按醫(yī)保報(bào)銷相應(yīng)比例（本市社區(qū)報(bào)銷90%，其他定點(diǎn)70%）報(bào)銷。

 

Q2：住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如員工小張住的是三級(jí)醫(yī)院，花了2萬元，他報(bào)銷多少呢？

A2：首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為85%，那么小張報(bào)銷為：（20000-1300）x 85%=15895元。

 

Q3：小張如果住的是二級(jí)醫(yī)院，花了2萬元，他報(bào)銷多少呢？

A3：首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為87%，那么小張報(bào)銷為：（20000-1300）x 87%=16269元

 

Q4：小張如果住的是一級(jí)醫(yī)院，花了2萬元，他報(bào)銷多少呢？

A4：首先去除1300元起付線，18700元是報(bào)銷的基數(shù)，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為90%，那么小張報(bào)銷為：（20000-1300）x 90%=16830元

 

注：具體報(bào)銷還需按照（比如按照本文第二部分實(shí)情）實(shí)際情況計(jì)算確定，僅供參考。

 

來源：綜合整理自人力曰、51社保網(wǎng)