原標(biāo)題：職工被醫(yī)療機(jī)構(gòu)判定無法存活時(shí)，家屬放棄治療后職工死亡的可以認(rèn)定為工傷*——山東金宇建筑集團(tuán)訴山東省東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷行政確認(rèn)案
作 者：張曉麗（山東省東營(yíng)市中級(jí)人民法院）
原 載：《中國行政審判案例》第2卷（第61號(hào)案例）
原標(biāo)題：職工被醫(yī)療機(jī)構(gòu)判定無法存活時(shí)，家屬放棄治療后職工死亡的可以認(rèn)定為工傷*——山東金宇建筑集團(tuán)訴山東省東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷行政確認(rèn)案
【裁判要旨】
《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定了“突發(fā)疾病”死亡視同工傷的情形，對(duì)于“視同”條款應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)法條的規(guī)定執(zhí)行，不宜再作解釋。對(duì)于家屬放棄治療的，應(yīng)就放棄治療行為作嚴(yán)格審查，只有經(jīng)醫(yī)院診斷，確定病人確實(shí)沒有繼續(xù)存活可能性前提下的放棄治療才可以認(rèn)定是“經(jīng)搶救無效”。
【索引詞】
視同工傷 突發(fā)疾病 放棄治療
【案情】
原告山東金宇建筑集團(tuán)有限公司。
被告東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
第三人王桂彩，女，1965年9月23日出生。
被告東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)第三人王桂彩的申請(qǐng)，于2006年12月31日作出工傷認(rèn)定決定，認(rèn)定：孫家?guī)X（系第三人丈夫）與原告山東金宇建筑集團(tuán)有限公司之間勞動(dòng)關(guān)系明確。2006年8月23日7時(shí)許，孫家?guī)X在工作過程中突發(fā)疾病，8時(shí)30分，入住東營(yíng)市第二人民醫(yī)院，經(jīng)診斷為腦出血破入腦室、腦疝、動(dòng)靜脈畸形，當(dāng)日給予手術(shù)治療，其家屬于2006年8月25日放棄治療，該日凌晨1點(diǎn)孫家?guī)X死亡。被告認(rèn)為孫家?guī)X是在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次診斷時(shí)間為2006年8月23日8時(shí)30分，死亡時(shí)間為25日凌晨1時(shí)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定，認(rèn)定孫家?guī)X的死亡情形視同工傷。
原告訴稱，孫家?guī)X于2006年8月23日上午7時(shí)10分在公司工地突發(fā)疾病，被及時(shí)送往醫(yī)院后診斷為腦溢血并立即手術(shù)，手術(shù)記錄中明確載明術(shù)后患者病情穩(wěn)定并安返病房，醫(yī)院按醫(yī)療方案繼續(xù)進(jìn)行治療，并反復(fù)向家屬交待病情，但家屬卻向醫(yī)院遞交了拒絕治療申請(qǐng)書，拔除患者治療設(shè)施，強(qiáng)行出院，致使患者于25日上午10時(shí)死亡。“拒絕治療”致患者死亡，與《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的“搶救無效死亡”有本質(zhì)的區(qū)別，且已超出了法定的48小時(shí)的期限，不符合工傷認(rèn)定條件。
被告辯稱，死者孫家?guī)X與金宇集團(tuán)公司存在勞動(dòng)關(guān)系。孫家?guī)X在工作過程中突發(fā)疾病，于2006年8月23日8時(shí)30分到東營(yíng)市第二人民醫(yī)院進(jìn)行治療，并于25日凌晨1時(shí)死亡，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第（一）項(xiàng)和勞社部函[2004]256號(hào)的規(guī)定，孫家?guī)X在工作過程中突發(fā)疾病48小時(shí)內(nèi)死亡的事實(shí)清楚。原告稱“拒絕治療”導(dǎo)致患者死亡，被告認(rèn)為，既然醫(yī)院向患者家屬提供了拒絕治療申請(qǐng)表，家屬作出放棄治療決定在法律上應(yīng)該是允許的，也符合《工傷保險(xiǎn)條例》的立法本意。請(qǐng)求二審法院依法維持其工傷認(rèn)定決定。
第三人述稱，死者孫家?guī)X于2006年春季到原告處打工，2006年8月23日7時(shí)10分，在工作過程中突然暈倒被送往醫(yī)院，診斷為腦出血破入腦室和腦疝，24日已經(jīng)腦死亡，僅憑呼吸機(jī)維持，25日凌晨1點(diǎn)，經(jīng)搶救無效死亡。孫家?guī)X的死亡符合國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定。請(qǐng)求法院依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
【審判】
東營(yíng)區(qū)人民法院認(rèn)為，綜合本案的有效證據(jù)，能夠認(rèn)定孫家?guī)X是在工作過程中突發(fā)疾病，經(jīng)醫(yī)院搶救無效在48小時(shí)內(nèi)死亡的事實(shí)。孫家?guī)X的家屬向東營(yíng)市第二人民醫(yī)院遞交的拒絕治療申請(qǐng)書，經(jīng)審查，該申請(qǐng)書是醫(yī)院事先擬定好的格式，不能體現(xiàn)患者的真實(shí)病情，在患者只能靠呼吸機(jī)維持呼吸、升壓藥維持血壓的情況下，其親屬因感到生命無望而主動(dòng)放棄治療，對(duì)此，法律上并未禁止，并且醫(yī)院出具的診斷證明內(nèi)容也明確認(rèn)定患者是經(jīng)搶救無效死亡。因此，用人單位認(rèn)為孫家?guī)X的死亡是基于第三人主動(dòng)放棄治療的原因?qū)е拢瑳]有事實(shí)根據(jù)。東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定作出的認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法規(guī)正確，程序合法。依照《中華人民共和國行政訴訟法》第五十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決：維持東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的工傷認(rèn)定決定。
一審宣判后，山東金宇建筑集團(tuán)有限公司不服，向山東省東營(yíng)市中級(jí)人民法院提出上訴。
山東省東營(yíng)市中級(jí)人民法院認(rèn)為，東營(yíng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交的證據(jù)，能夠認(rèn)定孫家?guī)X的死亡情形符合國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定。在孫家?guī)X缺乏自主呼吸、靠升壓藥維持血壓、救治無望的情況下，其親屬放棄治療，確屬無奈之舉，并不違反法律禁止性規(guī)定。綜上，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律法規(guī)正確，程序合法，應(yīng)予維持。依據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第六十一條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決：駁回上訴，維持原判。
【評(píng)析】
一、對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第（一）項(xiàng)的理解
（一）第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定體現(xiàn)了立法者對(duì)勞動(dòng)者權(quán)益的傾斜保護(hù)
《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第（一）項(xiàng)規(guī)定：職工在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，應(yīng)視同工傷。在《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施的這段時(shí)間里，該條款的規(guī)定應(yīng)該是在實(shí)踐中暴露問題較多，引起質(zhì)疑也較多的一個(gè)條款。大家的質(zhì)疑聲集中體現(xiàn)在對(duì)“48小時(shí)”規(guī)定的不理解上，認(rèn)為“48小時(shí)”的規(guī)定不合理，如果48小時(shí)沒有死，第49小時(shí)死亡了，能否認(rèn)定工傷；甚至是如果第48小時(shí)01分死亡，難道就不認(rèn)了。從而認(rèn)為該條款的規(guī)定不具科學(xué)性，甚至不人性。但筆者認(rèn)為，該條款的規(guī)定恰恰最直接體現(xiàn)了立法者對(duì)勞動(dòng)者傾斜保護(hù)的原則和目的。對(duì)勞動(dòng)者而言，“病”和“傷”的保護(hù)一般是屬于不同的法律規(guī)范和政策調(diào)整范疇的，《工傷保險(xiǎn)條例》保護(hù)的是因工作中遭受事故而發(fā)生傷害的情形，而疾病應(yīng)不屬于《工傷保險(xiǎn)條例》保護(hù)的范圍。立法者在《工傷保險(xiǎn)條例》的第十五條第（一）項(xiàng)中將“突發(fā)疾病”納入工傷保護(hù)的范疇，雖然限定了一些條件，但這樣的立法即使與西方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家的立法相比，也是有所突破和超前的。“48小時(shí)”是立法者是為了避免將突發(fā)疾病無限制地?cái)U(kuò)大到工傷保險(xiǎn)的范圍而作出的限制性規(guī)定，“48小時(shí)”可能不具太多的科學(xué)依據(jù)，但對(duì)于異常復(fù)雜的疾病來講，總得設(shè)定個(gè)時(shí)間予以限制。法律往往無法做到絕對(duì)的公平，只能是相對(duì)公平。
（二）“視同”條款應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行
《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的是可以“認(rèn)定工傷”的情形，而第十五條規(guī)定的是可以“視同工傷”的情形。對(duì)勞動(dòng)者而言，無論是“認(rèn)定工傷”還是“視同工傷”，對(duì)其最終享受的工傷待遇是沒有任何的影響的。立法者之所以使用了不同的用詞，應(yīng)該講，更多的是來約束執(zhí)法者和司法者的。所謂視同工傷，也就是說，這類情形本不應(yīng)屬于工傷的保護(hù)范疇，但考慮到其與工作存在著一定的聯(lián)系，從而作為工傷對(duì)待。那么也就意味著立法者在對(duì)這種情形作出立法時(shí)，其立法的天平已經(jīng)有所傾斜，那么作為執(zhí)法者在適用這些條款的時(shí)候，就應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)法條的規(guī)定，不宜再作解釋了。比如“48小時(shí)”，這一規(guī)定是具體明確的，屬強(qiáng)制性的法律規(guī)定。在法律有強(qiáng)制性規(guī)定的地方都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行，這同時(shí)也是法律克制主義的要求。
（三）死亡時(shí)間的認(rèn)定應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明為準(zhǔn)
關(guān)于“突發(fā)疾病”及“48小時(shí)”的起算時(shí)間問題，勞動(dòng)保障部2004年第256號(hào)《關(guān)于實(shí)施（工傷保險(xiǎn)條例）若干問題的意見》作了明確規(guī)定，即“突發(fā)疾病”是指各類疾?。?ldquo;48小時(shí)”的起算時(shí)間，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷時(shí)間作為突發(fā)疾病起算時(shí)間。實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，在起算時(shí)間已經(jīng)明確的情況下，死亡時(shí)間的爭(zhēng)議就容易發(fā)生。有的當(dāng)事人為了推翻醫(yī)療機(jī)構(gòu)的死亡時(shí)間證明，又會(huì)委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)死亡時(shí)間進(jìn)行重新鑒定。如果鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)死亡時(shí)間的認(rèn)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不一致，應(yīng)以哪一個(gè)為準(zhǔn)呢？筆者意見應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明為準(zhǔn)。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，親臨了對(duì)患者的救治過程，其對(duì)患者死亡的宣布，一般是在死者親屬等均在場(chǎng)的情況下，通過醫(yī)療器械的顯示，作出宣告，相對(duì)更為客觀。而鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，首先時(shí)間要滯后，鑒定手段是通過做病理分析，且可能存在一些人為干預(yù)的因素。所以鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論相對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明并沒有明顯優(yōu)勢(shì)。故我們沒有理由否定醫(yī)院對(duì)死亡時(shí)間作出的判斷。當(dāng)然，除非當(dāng)事人能夠提供證據(jù)證明醫(yī)院確實(shí)存在更改病歷或違規(guī)操作的情形，否則應(yīng)采信醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明。同樣，作為法院，在當(dāng)事人沒有證據(jù)證明醫(yī)院確實(shí)存在更改病歷或違規(guī)操作的情形的情況下，亦不應(yīng)輕易啟動(dòng)死亡時(shí)間鑒定程序。
二、對(duì)家屬放棄治療的行為應(yīng)嚴(yán)格審查
本案存在一個(gè)情節(jié)，即孫家?guī)X的死亡發(fā)生于其家屬作出放棄治療決定，醫(yī)院停止搶救措施之后。那么，勞動(dòng)部門和法院應(yīng)如何審查家屬作出的放棄治療行為？本案的死亡情形能否認(rèn)定為“經(jīng)搶救無效死亡”呢？
對(duì)放棄治療行為進(jìn)行審查，應(yīng)首先就什么情形下家屬可以放棄治療界定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格界定。不管是行政機(jī)關(guān)還是法院均執(zhí)行著法律同時(shí)也代表著法律，我們?cè)趫?zhí)法或司法過程中，對(duì)某件事物、某種行為作出的判斷，一定會(huì)對(duì)社會(huì)、對(duì)大眾的價(jià)值取向起到一個(gè)或大或小的導(dǎo)向作用。這就要求我們，在法律沒有明文規(guī)定的情形下，我們的判斷應(yīng)當(dāng)首先符合社會(huì)整體的道德觀念。應(yīng)當(dāng)說，“積極救治”的行為是更符合傳統(tǒng)觀念和道德規(guī)范的，基于此，對(duì)“放棄治療”的認(rèn)定就應(yīng)當(dāng)更加謹(jǐn)慎。那么家屬在什么情形下可以放棄對(duì)親人的救治，筆者認(rèn)為同樣應(yīng)是在經(jīng)搶救無效的前提下，即醫(yī)院經(jīng)過診斷確定了病人確實(shí)沒有繼續(xù)存活的可能性，只有在此種情形下，家屬才可以作出放棄救治的決定，也只有在此種情形下，家屬的放棄治療可以認(rèn)定屬“經(jīng)搶救無效”。
基于這樣一種標(biāo)準(zhǔn)，行政機(jī)關(guān)在對(duì)這一事實(shí)進(jìn)行審查時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法取得以下的證據(jù)：1、醫(yī)院病歷。醫(yī)院病歷無疑是認(rèn)定事實(shí)的最關(guān)鍵的證據(jù)。病人是否到了無法救治的程度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作的病歷中會(huì)有比較翔實(shí)的記載。2、對(duì)治療醫(yī)生的調(diào)查筆錄。調(diào)查的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是病人當(dāng)時(shí)的病情及家屬放棄治療的過程。3、就病人與家屬之間關(guān)系做的一些調(diào)查，主要用來排除家屬放棄治療可能與雙方關(guān)系惡劣有關(guān)。實(shí)踐中，勞動(dòng)部門一般都能調(diào)取到醫(yī)院的病歷及有關(guān)診斷證明，但極少會(huì)對(duì)治療醫(yī)生及病人與家屬關(guān)系狀況作調(diào)查，認(rèn)為做這些調(diào)查不利于提高工作效率，亦沒有必要。筆者認(rèn)為，這兩份證據(jù)對(duì)于裁判者全面了解案情，增加內(nèi)心確信都是不可或缺的，同時(shí)，我們對(duì)家屬放棄治療的情形進(jìn)行嚴(yán)格審查，這也是在向社會(huì)傳遞一種訊息，即在法律層面上，我們對(duì)這種行為是不提倡的。
在本案中，勞動(dòng)部門調(diào)取的證據(jù)只有醫(yī)院的病歷和死亡證明。從病歷的記載看，孫家?guī)X發(fā)病當(dāng)日即行手術(shù)治療，術(shù)后次日凌晨2點(diǎn)40分病人停止呼吸，血壓降低，靠呼吸機(jī)控制呼吸，升壓藥維持血壓。醫(yī)院出具的死亡證明中，明確載明了孫家?guī)X是因“搶救無效”死亡。勞動(dòng)部門結(jié)合以上證據(jù)認(rèn)定孫家?guī)X當(dāng)時(shí)已無繼續(xù)存活的可能性，家屬的放棄治療的行為也是在此種情形下作出的。本案在二審審理期間，審判法官專程到相關(guān)的醫(yī)院及當(dāng)事人居住的居委會(huì)做了一些調(diào)查。根據(jù)調(diào)查的情況，能夠證實(shí)在醫(yī)院告知孫家?guī)X家屬病人已沒有繼續(xù)存活的可能的情況下，其家屬才決定放棄搶救，家屬與孫家?guī)X間關(guān)系正常。由此能夠認(rèn)定，家屬的放棄治療確屬無奈之舉。二審遂作出維持判決。
有關(guān)法律條文
《工傷保險(xiǎn)條例》（2004年1月1日起施行）
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷
（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；
*一審：東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民法院（2007）東行初字第16號(hào)。合議庭成員：任少華、尹愛榮、程全剛。
二審：山東省東營(yíng)市中級(jí)人民法院（2007）東行終字第24號(hào)，合議庭成員：姜福先、張洪海、侯政德。生效裁判作出時(shí)間：2007年11月1日。
來源： 子非魚說勞動(dòng)法
