長沙市堅(jiān)決貫徹國家醫(yī)改目標(biāo)任務(wù)要求，深化付費(fèi)方式改革，全面實(shí)施總額控制付費(fèi)方案，實(shí)現(xiàn)降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、提高基金使用效率、引導(dǎo)合理就醫(yī)的基本目的

在長沙市人社局醫(yī)保窗口，市民們正在辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。

湖南省大病保險(xiǎn)　　特藥品種及限定支付范圍

 (長沙晚報(bào)記者 李靜 通訊員 張一葉)

 日前，國務(wù)院發(fā)文批準(zhǔn)增加上海市、浙江省、湖南省等7?。▍^(qū)、市）作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)，《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》在省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十七次會(huì)議上審議通過。作為湖南省會(huì)，長沙市率先一步，配套綜合醫(yī)改方案，深化付費(fèi)方式改革，全面實(shí)施總額控制付費(fèi)方案。

 “醫(yī)保改革和全體參保人員根本利益是相一致的，醫(yī)保付費(fèi)方式改革有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，將有效減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！庇浾咦蛉諒氖腥松缇肢@悉，全市醫(yī)保付費(fèi)方式改革正穩(wěn)步推行。

 背景：醫(yī)保付費(fèi)方式改革是大勢所趨

 近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到極大的釋放，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，其中醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)和增長情況存在一定的不合理因素。2010年至2015年，我市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出分別增加了62%和4.71倍。但與此同時(shí)，參保人員的個(gè)人自付費(fèi)用并沒有相應(yīng)地降低，反而呈上升態(tài)勢，醫(yī)?；鹗褂眯守酱岣?，這也成為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的難題。

 自啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國務(wù)院將醫(yī)保付費(fèi)方式改革作為體制改革的重要任務(wù)，專門作了安排部署。早在2011年、2012年，人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部委連續(xù)出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革文件，要求開展醫(yī)保付費(fèi)方式改革，實(shí)施總額控制付費(fèi)方式。湖南省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案中也明確提出要省市聯(lián)動(dòng)開展公立醫(yī)院改革，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，建立以病種分值付費(fèi)為核心的總額控制付費(fèi)模式，出臺(tái)分級(jí)診療制度方案，嚴(yán)格目前不同級(jí)別醫(yī)院的職能，以單病種為主要標(biāo)志，確定不同級(jí)別醫(yī)院的收治病種、費(fèi)用水平、報(bào)銷比例、監(jiān)控方式和考核辦法，逐步建立分級(jí)診療新秩序。

 市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“醫(yī)保付費(fèi)方式改革是中央、省、市根據(jù)當(dāng)前醫(yī)改需要和醫(yī)保形勢，及時(shí)作出的、自上而下的重大部署，勢在必行?！庇浾吡私獾?，目前北京、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會(huì)城市及眾多二級(jí)地市都已開展了醫(yī)保付費(fèi)總額控制改革，總額控制付費(fèi)方式已經(jīng)遍地開花。

 啟動(dòng)：穩(wěn)妥有序啟動(dòng)付費(fèi)方式改革

 2015年市人社局會(huì)同市衛(wèi)計(jì)委組織相關(guān)部門和醫(yī)療醫(yī)保專家，多次前往醫(yī)院調(diào)研，反復(fù)開展論證，制定方案草案，省人社廳組織了專題研究，先后修訂草案12次，報(bào)請市長辦公會(huì)審定通過后，出臺(tái)《長沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》，與分級(jí)診療方案、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案一起，成為我市公立醫(yī)院改革方案的配套子方案。

 今年3月17日，市委、市政府召開長沙市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革動(dòng)員大會(huì)，明確從2016年1月1日起正式實(shí)施總額控制付費(fèi)方案，并進(jìn)行全面的動(dòng)員部署。省醫(yī)改辦、省人社廳對(duì)我市病種分值總額控制付費(fèi)模式給予了充分肯定和積極支持，明確要求省市聯(lián)動(dòng)改革，省醫(yī)保也將同步實(shí)施總額控制付費(fèi)方式。

 政策：對(duì)過度醫(yī)療進(jìn)行約束

 長沙醫(yī)保付費(fèi)總額控制方案是以醫(yī)?；鸬膶?shí)際收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明”的方針，堅(jiān)持“保障基本、公開透明、激勵(lì)約束、強(qiáng)化管理”的原則，建立以病種分值為核心，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)?？偪伢w系。

 “總額控制付費(fèi)模式相對(duì)過去按項(xiàng)目付費(fèi)方式有兩個(gè)重大變化?！笔腥松缇窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，一是付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變了?？傤~控制的核心內(nèi)容就是病種分值支付，病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷治療情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算，體現(xiàn)“同病同城同價(jià)格”。當(dāng)醫(yī)院存在合理治療或過度治療的差異時(shí)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)有高有低。合理治療的，可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的分配；過度治療的，只能獲得比實(shí)際成本相對(duì)少的分配，體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)過度治療的約束。

 二是結(jié)算辦法變了。過去是“病人先出院，醫(yī)保后結(jié)算”，總額控制實(shí)施“月度預(yù)撥、年度決算”，每月初醫(yī)保根據(jù)上一年度醫(yī)院月均基金支出情況，預(yù)撥醫(yī)院當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算，醫(yī)保支付從“結(jié)算式”走向“預(yù)算式”，從“后付制”走向“預(yù)付制”，有利于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，促進(jìn)醫(yī)院良性健康發(fā)展。

 據(jù)悉，按照總額控制付費(fèi)方式改革工作部署，我市目前共有228家協(xié)議醫(yī)院完成總額控制醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂工作，全面落實(shí)總額控制付費(fèi)方案。

 并重：兼顧醫(yī)療技術(shù)差異及價(jià)值

 “醫(yī)保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，同時(shí)保證醫(yī)院合理的經(jīng)營收入，并非常尊重醫(yī)療技術(shù)差異及價(jià)值。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

 針對(duì)大型公立三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平較高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高的實(shí)際情況，總額控制方案中設(shè)置了四個(gè)合理的補(bǔ)償措施，確保醫(yī)院合理的醫(yī)療收益，保障參保人員的醫(yī)療需求得到滿足。

 一是難度系數(shù)，對(duì)基金支出在該病種三級(jí)醫(yī)院當(dāng)月平均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情給予1.5的難度系數(shù)；二是無對(duì)照病種，對(duì)并發(fā)癥、綜合征較多、費(fèi)用較高的無對(duì)照病種病例，可根據(jù)其實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用情況比照基準(zhǔn)病種核定病種分值；三是單列病例，對(duì)病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報(bào)單列病例，實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)；四是實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際情況出現(xiàn)變化，影響分值及難度系數(shù)的科學(xué)性和合理性時(shí)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)審定，將酌情調(diào)整。另外，長沙市將建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度，每年年初提取基金實(shí)際收入的5%―10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于年中調(diào)整和年度決算。

 意義：充分發(fā)揮醫(yī)保付費(fèi)方式功能

 醫(yī)保付費(fèi)方式不僅具有支付功能，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用還具有引導(dǎo)作用、監(jiān)督作用和調(diào)節(jié)作用。改革的根本目的就在于通過醫(yī)保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)維護(hù)參保人員的醫(yī)療需求及醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，同時(shí)能對(duì)醫(yī)院形成良性的經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)，鼓勵(lì)醫(yī)院通過加強(qiáng)管理、降低成本、提高質(zhì)量等方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康良性發(fā)展。

 權(quán)威解讀

 醫(yī)保涉及廣大參保人員切身利益，本次醫(yī)保付費(fèi)方式改革在社會(huì)上引起了廣泛關(guān)注。但因?yàn)閷?duì)改革政策了解不透徹，不少市民朋友和醫(yī)務(wù)人員對(duì)長沙市本次總額控制付費(fèi)方式產(chǎn)生了一些誤解。記者選取了一些較為集中的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，邀請市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行權(quán)威解讀。

 釋疑

 付費(fèi)方式改革就是找借口少給參保人員報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)嗎？

 解讀：醫(yī)保付費(fèi)方式改革本質(zhì)上是改變醫(yī)保與醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算方式，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、報(bào)銷比例等均不受影響，原有的特殊病種門診、單病種包干、門診單病種等其他醫(yī)保待遇也保持不變。此外，實(shí)施總額控制將有利于控制醫(yī)療費(fèi)用成本，從而提高基金使用效率，降低參保人員的個(gè)人自付費(fèi)用。所以，付費(fèi)方式改革不僅不會(huì)減少報(bào)銷額度，還能讓參保人員看好病、少花錢。

 醫(yī)保付費(fèi)方式無論怎么改，都將把參保人員的根本利益放在首位，不影響參保人員正常享受醫(yī)保待遇。

 釋疑

 醫(yī)保給的比實(shí)際支出要少，醫(yī)院要貼補(bǔ)嗎？

 解讀：總額控制方案執(zhí)行病種分值支付方式。病種分值支付是根據(jù)各病種之間所需基金支出平均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保和醫(yī)院結(jié)算的支付依據(jù)，實(shí)行同城同病同價(jià)格。

 一方面，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低；另一方面，當(dāng)醫(yī)院存在過度治療、醫(yī)療費(fèi)用不合理增加時(shí)，確實(shí)會(huì)獲得比實(shí)際成本相對(duì)較少的基金分配。但如果醫(yī)院能優(yōu)化治療方案，控制好醫(yī)療服務(wù)成本，就可以獲得比實(shí)際成本相對(duì)多的基金分配。簡單來說，在全市一個(gè)較為平均和合理的病種分值和基金分配范圍內(nèi)，誰能優(yōu)化治療方案，控制醫(yī)療成本，誰賺的錢就越多。

 釋疑

 醫(yī)院看完病還需要為患者墊付費(fèi)用嗎？

 解讀：付費(fèi)方式改革前，我市實(shí)施按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，不可避免存在滯后的問題。實(shí)行總額控制付費(fèi)后，每月月初，醫(yī)保將根據(jù)上一年度醫(yī)院月均基金支出情況，預(yù)撥當(dāng)月的醫(yī)療費(fèi)用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實(shí)際收入進(jìn)行年度決算。這是長沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步。從此，醫(yī)院不僅看完病不需要再墊錢，而且是還沒開始看病就提前拿到了錢。

 釋疑

 總額控制就是收緊基金支出增加醫(yī)?；鸾Y(jié)余嗎？

 解讀：我市總額控制方案堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明”的方針。年初以年度職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算總收入為總量范圍，提取5%-10%的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，按上一年度基金支出科目所占基金總支出的比例（包括：特殊病種門診科目、住院單病種科目、異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷科目等支出科目）進(jìn)行額度分配，原來的普通住院醫(yī)療費(fèi)用為當(dāng)年的總控基金支出額，全部用于當(dāng)年度普通住院醫(yī)療費(fèi)用支出。另外，提取的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金也將用于總額控制方案的年中調(diào)整和年度決算。總之，當(dāng)年醫(yī)?；鸬幕I資總額，除了提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和國家規(guī)定必留的基金額度外，全部用于參保人員醫(yī)療費(fèi)用支出，一分不留。由此可見，總額控制方案并不是為了增加基金結(jié)余，而是要通過付費(fèi)方式改革的杠桿作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。

 醫(yī)?？煊?/strong>